Spør NIOM
2002-12-5
Vitenskap
Dag Ørstavik, Alf Wennberg og Göran Sundqvist:

Er kamferfenol farlig ­eller utgått på ­dato i tannlegepraksis?

Forfattere:

DagØrstavik 

seniorforsker, dr. odont. NIOM, ­Haslum

AlfWennberg 

konsulent, odont. dr. NIOM, ­Haslum

GöranSundqvist 

professor, odont.dr. Universitetet i Umeå

Kamferfenol kan benyttes ved rotbehandling, men er mind­re effektivt og et dårlig alternativ til ­andre desinfeksjonsmidler og antiseptika. Medikamentet blir omtalt i denne tred­je artikkelen i serien Spør NIOM. Serien produseres for de ­fire nordiske odontologiske fagtidsskriftene av Nordisk institutt for odontologisk materialprøvning (NIOM), og leserne inviteres til å stille spørsmål til NIOMs forskere.

Spørsmål: Som «velvoksen tannlege» har jeg brukt kamferfenol rutinemessig i endodontisk be­hand­ling siden jeg begynte som tannlege. Nå reises det stadig tvil ­om dette preparatet og ­om det er effektivt og trygt å bruke. Finnes det ­noen dekning for påstandene ­om effektivitet ­eller ­om kamferfenol er farlig ­eller toksisk i tannlegepraksis?

Svar: Odontogene in­fek­sjo­ner kan ­være alvorlige, og i uheldige tilfelle ha komplikasjoner ­eller ­vise spredning som en­dog kan bli livs­truen­de (1). Vi må derfor bestrebe oss på å utvikle effektive kliniske prosedyrer mot disse infeksjonene. I denne sammenheng blir bruken av endodontiske medikamenter viktig og nødvendig.

Endodontiske medikamenter plasseres i rotkanalen for å drepe bak­te­rier og ­andre mikrober. Medikamenter som virker toksisk på mikrober, vil også kunne ha en toksisk effekt på humane celler. ­Alle medikamenter (skyllemidler, innlegg, eventuelt fyllmidler) som appliseres i rotkanaler under behandling, må derfor vurderes også for mulige tok­siske, skadelige, en­dog farlige virkninger på mennesket.

Antimikrobielle midler i rotbehandling tilhører de generelle antiseptika og desinfeksjonsmidler som anvendes el­lers i medisinen. Disse kan inndeles i ­noen hovedgrupper (2):

  1. Halogener (jod- og klorforbindelser)

  2. Aldehyder (formaldehyd, paraformaldehyd, glutaraldehyd)

  3. Fenoler (fenol, fenyl-fenol, substi­tuerte fenoler (orto-, meta-, para- klorfenol))

  4. Kvarternære ammonium-forbindelser (benzalkoniumklorid)

  5. Biguanider (klorhexidin, alexidin)

  6. Andre (for eksempel kalsiumhydroksid).

Det er en klar tendens til at jod- og klorforbindelser, klorhexidin og kalsiumhydroksid dominerer som medikamenter i endodonti. Fenoler og aldehyder er gradvis fortrengt fra en dominerende stilling ­noen tiår tilbake. Dette skyldes primært at ­andre midler har dokumentert bed­re effekt i sammenlignende stu­dier (3), men også at det har blitt fokusert på mulige skadevirkninger av ­noen av medikamentene.

Selv ­om standardbehandlingen ­ikke lenger omfatter bruk av fenoler, betyr ­ikke dette at slike medikamenter bør fjernes fra armamentariet. Erfaringen lærer oss at ­ikke ­alle kasus lykkes med konvensjonelle midler; da trenger vi supplement av alternative midler og metoder.

Hvorfor kan vi trenge f.eks. kamferfenol (Chlumskys løsning)?

­Noen endodontikasus forblir symptomatiske og kan ha en restinfeksjon etter en tilsynelatende teknisk vellykket be­hand­ling med kalsiumhydroksid som innlegg. I ­noen tilfelle kan de mikrobene som har overlevd be­hand­ling med kalsiumhydroksid, ­være følsomme for ­andre medikamenter, og vi må ha mulighet til å prøve alternative medikamenter i slike tilfelle. I påvente av klinisk forsk­ning som kan gi et viten­skapelig grunnlag for et annet medi­ka­ment­valg, bør klassiske midler, også kamferfenol, ­være til­gjengelig for tannlegen.

Hva er faremomentene ved kamferfenol (Chlumskys løsning)?

I odontologisk sammenheng håndteres kamferfenol som en løsning, helst apotekfremstilt, av 30 % fenol, 60 % kamfer og 10 % etanol. Forpakningen er en mørk flaske på 50 ­eller 100 ml. I praktisk anvendelse overføres en mind­re mengde (1 – 2 ml) til et ur- ­eller Dappenglass ­eller lignende. Deretter overføres væsken på en papirspiss ­eller bomullspellet til pulpakavum i den aktuelle tann. Det er ­ikke kjente rapporter på systemiske effekter etter ad­mini­stra­sjon av kamferfenol i endodontisk behandling. Antagelser ­om økt forekomst av ettersmerte har ­ikke kjent dokumentasjon i litteraturen.

Fenol

I dyreforsøk er de laveste doser som har gitt dødsfall angitt til 500 mg/kg (hund, oral dose), 420 mg/kg (kanin, oral dose) og 80 mg/kg (katt, oral dose).

Systemisk tilført fenol gir forstyrrelser av sentralnervesystemet og skade på lever og nyre. Lokal applikasjon gir irritasjon av ­øyne hud, og slimhinner (4). Fenol er ­lite flyktig, slik at inhalasjon er et ­lite problem; huden er den primære innfallsporten (4, 5). En 32-år gammel mann ­døde 10 minutter etter at han fikk en sterk fenolløsning over hodet, ansiktet, halsen, skuldrene og ryggen. Det ble nek­rose av huden og det vens­tre øyet, akutt dermatitt, og akutt passiv stuvning av lungene, leveren, milten og nyrene (6). En oral ­dose på 1 gram fenol kan ­være dødelig, men i enkelttilfelle har pasienter overlevd inntak av 65 g ren fenol ­eller 120 g av uforedlet fenol. Omtrent 50 % av rapporterte kasus på fenolinntak har hatt dødelig utgang. Døden inntrer raskt og skyldes vanligvis respirasjonssvikt (7). Konsentrerte fenolløsninger er sterkt skade­lige for ­øyet og kan ­føre til blindhet. Erytem, ødem, vevsnekrose og gangren er rapportert (4).

En full flaske kamferfenol (100 ml) inneholder (30*1,07)g = 32,1 g fenol. Dette er en giftmengde som krever oppmerksomhet og som må oppbevares utilgjengelig for uvedkommende.

Med tre kanaler i en tann, hver på 1 mm diam og 10 mm lengde og fylt med kamferfenol som ren væske, har vi en helt ekstrem klinisk si­tua­sjon som vil gi et totalt volum på 24 mm3. Av Chlumskys løsning gir dette en total vekt på 7,6 mg ren fenol. Gjør man to tenner samtidig, kan det teo­re­tisk bli 0,015 g fenol, ­eller 1,0 mg/kg for et barn på 15 kg.

Kamfer

I dyreforsøk er de laveste doser som har gitt dødsfall angitt til 800 mg/kg (hund, oral dose) og 2000 mg/kg (kanin, oral dose).

Selv ­om dyreforsøk viser toksisitet, regnes ­ikke kamfer for å ­være spe­sielt toksisk for mennesket. Kjemikalieinspeksjonen i Sverige har ­ikke med kamfer på sin risk-klassifiseringsliste. Kamfer er svært tungt løselig i vann og vil derfor sjelden presenteres i en risikofylt form. Kamfer i Chlumskys løsning er løst og derfor lettere til­gjengelig for aksidentelt inntak. En full flaske ­kamferfenol (100 ml) inneholder (60*0,99)g = 59,4 g kamfer. Dette er en mengde som krever oppmerksomhet og som må oppbevares utilgjengelig for uvedkommende.

­Anta ­igjen at 3 kanaler fylles med ren kamferfenol. Av Chlumskys løsning gir dette en total vekt på 14 mg ren kamfer. Gjør man to tenner samtidig, kan det teo­re­tisk bli 0,028 g kamfer, ­eller 1,9 mg/kg for et barn på 15 kg.

Etanol

De 10 ml etanol i en flaske kamferfenol gir knapt grunnlag for ­noen toksisitets- ­eller risikovurdering.

Konklusjoner

Kortvarige applikasjoner av kamferfenol i små mengder på eksponerte tannrøtter har ­ikke gitt rapporterte sym­pto­mer ­eller plager av alvorlig art. Dosen i enkelt­situasjonen er ­ikke i nærheten av rapporterte mengder ved enkeltdødsfall, og dosene er også ve­sent­lig mind­re og frekvensene lavere enn dem som er angitt ved rapporterte kroniske skader ved applikasjon av fenol. Selv teo­re­tisk er det ­ikke tenkelig å anvende så store mengder kamferfenol i klinikken at det skal kunne representere en alvorlig helse­risiko.

Bruken av kamferfenol er et mulig, men ­lite effektivt alternativ til ­andre antiseptika og desinfeksjonsmidler ved rotbehandling. Preparatet har empirisk stått sin prøve med fordeler som kan veie ­opp for eventuelle risikobetraktninger.

Referanser

  1. Adielsson A, Nethander G, Stalfors J, Ebenfelt A, Westin T. Deep neck space infections are commonly of odontogenic origin Tandläkartidningen 2000; 92: 32 – 40.

  2. McDonnell G, Russell AD. Antiseptics and disinfectants: activity, action, and resistance. Clin Microb Rev 1999; 12: 147 – 79.

  3. Byström A, Claeson R, Sundqvist G. The antibacterial effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated phenol and calcium hydroxide in the treat­ment of infected root canals. Endod Dent Traumatol 1985; 1: 170 – 75.

  4. Hathaway GJ, Proctor NH, Hughes JP, and Fischman ML. Proctor and Hughes" chemical hazards of the workplace. 3rd ed. New York, NY: Van Nostrand Reinhold; 1991.

  5. Parmeggiani. Encyclopedia of occupational ­health and safety. 3rd rev. ed. Geneva, Switzerland: International Labour Organisation; 1983.

  6. NLM.. Hazardous substances ­data bank: Phenol. Bethesda, MD: Na­tional Library of Medicine; 1992.

  7. Clayton G, Clayton. Patty"s industrial hy­giene and toxicology. 3rd rev. ed. New York, NY: John Wiley & Sons; 1981 – 82.

  8. Occupational safety and ­health guideline for phenol. http://www.osha-slc.gov/SLTC/healthguidelines/phenol/recognition.html )

Nøkkelord: Endodonti; Komplikasjon; Materiale, odontologisk; Legemiddel; NIOM

Adresse: Dag Ørstavik, NIOM; postboks 70, 1305 Haslum. E-post: niom@niom.no / webmaster@niom.no